Paciente femenina de 5 años de
edad, llega al servicio de urgencias del complejo asistencial Víctor ríos Ruiz
(CAVRR), Los ángeles, en compañía de su abuela Carmen, por presentar:
temperatura axilar de 38,5°C de 24 horas de evolución, dificultad para
respirar, y tos con inicio hace 2 días.
Martina vive actualmente con su
padre Juan, quien trabaja como Panadero y su abuela Carmen, quien es la dueña
de casa y está al cuidado de su nieta, llevándola además de lunes a viernes al
jardín que queda a una cuadra de su casa. La señora Carmen, refiere que la mamá de Martina (Laura),
era VIH (+) el cual se contagió en su
adolescencia, por no utilizar medidas de protección en sus relaciones
anteriores, falleciendo hace 3 años aproximadamente a causa del síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Además indica que su “enfermedad” avanzó
muy rápido, y que no era constante con la toma de los medicamentos, a pesar de
asistir a los controles en CESFAM. El padre de Martina, también es portador de
VIH, pero tiene buena adherencia al tratamiento, manteniendo una carga viral
casi indetectable en sus controles.
Dentro de los antecedentes, se
destaca que la mamá de Martina asistió al control de las 34 semanas de
gestación, donde obtuvo una carga viral de 1.100 copias/mL, a lo que se decide
realizar una cesárea programada a las 38 semanas de EG, con el objetivo de
disminuir el riesgo de transmisión vertical de VIH, sin embargo nació por parto
normal de urgencias, con 36 semanas de EG (prematuro tardío), AEG. No presento
complicaciones durante el parto.
Se le tomaron exámenes
sanguíneos: hemograma y recuentos de linfocito CD4, donde sus resultados no
arrojaron contraindicación para administrar la vacuna BCG. Además Debido al alto riesgo de contagio de VIH,
se tomó una muestra sanguínea dentro de las primeras 48 horas de vida, lo cual
dio un PCR positivo, por lo que se toma
una segunda muestra, dando positivo siendo diagnosticada con VIH, y siendo
comunicado debidamente al centro de atención de VIH/SIDA pediátrico del
servicio de salud para los posteriores controles y seguimiento correspondiente,
y notificando al ministerio de salud.
Martina, se encuentra en
tratamiento con zidovudina, lamivudina y Lopinavir/ritonavir., Sin embargo la
abuela de Martina, refiere que algunas veces se atrasa en las mañanas por lo
que olvida darle los medicamentos. En el último control de VIH (hace 4 meses),
obtuvo un recuento de linfocitos CD4 de 1000 copias/Ml. Presenta sus controles
en CESFAM al día y carnet de vacunación al día, destacando en el último control
con médico general: función renal y hepática normal.
En el box de urgencias la
paciente se encuentra decaída, febril con 38,9°C, 36 rpm, PA 90/53 mmHg, taquicardia,
y saturación oxigeno de 90%. Manifiesta sentir mucho frio. Peso adecuado para
su talla/edad. La abuela de Martina menciona estar angustiada ya que su nieta
nunca había presentado un cuadro así.
Al examen físico segmentario, se destaca: piel hidratada, fría, pálida y sudorosa. Pulso presentes, simétricos. Dolor abdominal con EVA 2/10. A la auscultación pulmonar: crépitos en ambas bases pulmonares, y disminución del murmullo pulmonar en ambos pulmones.
Médico indica tomar radiografía
de tórax A-P, hemograma y VHS, recuento de linfocitos CD4, perfil hepático y
lipídico, perfil bioquímico, proteínas total, albumina, nitrógeno ureico, creatinemia,
examen de orina, deposiciones y cultivo (muestra de esputo). La radiografía de
tórax mostro infiltrados bilaterales difusos. En los exámenes de laboratorio se
destaca: PCR: 9 mg/dl, Leucocitos de 5.600/L, Linfocitos CD4 800 copias/ml,
neutrófilos 600 céls/mm3, y albumina 3.1 g/dl y proteínas totales 5.5 g/dl
Se decide hospitalizar en
servicio de pediatría, por diagnóstico de Neumonía (St. pneumoniae)
Indicaciones médicas:
- Reposo relativo
- Régimen hiperproteico, y libre de lactosa
- Posición semi fowler
- Oxígeno para saturar > 93%
- Aislamiento protector (contacto y aéreo)
- Paracetamol 15 mg/kg c/8 horas
- Cefuroxima 100 mg/kg/día fraccionada cada 12 horas, por 7 días
- Zidovudina 100 mg
- Lamivudina 150 mg
- Lopinavir 80mg /ritonavir 20 mg (LPV/RTV)
Valoración de enfermería según 14 necesidades de Virginia Henderson
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Necesidad
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Datos
de dependencia e interdependencia |
Datos
de independencia |
Aspectos
a considerar |
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1.- Respirar normalmente. |
DEPENDENCIA: Signos
vitales:
Examen
físico : -
Piel fría, pálida - dificultad para respirar, y tos con inicio hace 2 días Auscultación pulmonar: crepito en ambas bases pulmonares, y disminución del murmullo pulmonar en ambos pulmones. Examen RX: infiltrados bilaterales difusos |
Examen físico : Pulso presentes, simétricos Signos vitales: - PA
90/53 mmHg |
Valorar: mecánica respiratoria (amplitud, simetría) y
signos de dificultad respiratoria (aleteo nasal, uso de musculatura accesoria, tiraje) -Coloración de la piel/mucosas |
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2.- Comer y beber adecuadamente |
Interdependencia: Régimen: hiperproteico y libre de lactosa |
Técnica de observación: Piel hidratada Antropometría: normopeso,
según talla/edad |
Valorar: alergias y costumbres alimentarias, datos de
peso/talla (antropometría) |
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3.- Eliminar por todas las vías
corporales |
Técnica de
observación: piel sudorosa. |
No se menciona explícitamente en el caso |
valorar: - diuresis -patrón de eliminación de deposiciones (cantidad,
frecuencia, color, olor, consistencia). - Peso (kg): para el cálculo de perdidas
insensibles - indagar sobre si la dificultad al palpar el
abdomen en profundidad, es asociado al patrón de eliminación GI |
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4.- Moverse y mantener posturas
adecuadas |
En el box de urgencias: decaída |
No se menciona explícitamente en el caso |
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5.-
Dormir y descansar |
No se menciona explícitamente en el caso |
No se menciona explícitamente en el caso |
valorar: patrón del
sueño (N° horas de sueño, horarios, condiciones del ambiente: luz,
ventilación) |
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6.-
Escoger la ropa adecuada, vestirse y desvestirse |
Interdependencia: Necesidad suplida por la abuela y/o padre |
No se menciona explícitamente en el caso |
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7.-
Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la
ropa y modificando el ambiente |
Entrevista: temperatura axilar de 38,5°C de 24 horas de evolución Signos
vitales en box urgencias: febril con 38,9°C Técnica de observación (tacto): piel fría Paciente refiere sentir mucho frio |
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8.-
Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel |
No se menciona explícitamente en el caso |
Técnica de
observación (tacto y vista): hidratada |
valorar: higiene corporal integridad de la piel Aplicación escala de riesgo UPP (Escala de Braden
Q) |
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9.-
Evitar peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas |
Dependencia Antecedente mórbido: Virus de la inmunodeficiencia humana Estado
consciencia y actitud: decaída RX Tórax: infiltrados bilaterales difusos exámenes de
laboratorio se destaca: - Leucocitos de 5.600/L - Linfocitos
CD4 800 copias/ml - neutrófilos
600 céls/mm3. - PCR:
9 mg/dl - albumina 3.1 g/dl - proteínas
totales 5.5 g/dl Diagnostico medico: neumonía por St. Pneumoniae Dolor abdominal con EVA 2/10 Mala adherencia a tratamiento Datos parto:
Nació por parto normal de urgencias, con 36 semanas
de EG (prematuro tardío). Se
diagnosticó a las 48 horas de nacida, con 2 PCR positiva |
Calendario de vacunas completo (suplido por la abuela) Controles al día Antecedentes
parto: AEG. No presento complicaciones durante el parto |
valorar: - evaluación estado de conciencia: Glasgow - valorar riesgo de caídas, según Escala de riesgo
de caídas de downton modificado Datos a
considerar del núcleo familiar: su madre (Laura) falleció hace 3 años aprox. Por
SIDA. Y su padre, también es portador de VIH. Entrevista: La
abuela de Martina menciona estar angustiada ya que su nieta nunca había
presentado un cuadro así |
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10.-
Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u
opiniones. |
No se tiene información explicita en el caso
clínico |
No se tiene información explicita en el caso
clínico |
valorar: Relaciones dentro de núcleo familiar Lograr
mediante técnica de observación, si la Paciente se comunicarse |
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11.-
Vivir de acuerdo con los propios valores y creencias |
No se tiene información explicita en el caso
clínico |
No se tiene información explicita en el caso
clínico |
valorar: Sobre creencias y valores del núcleo familiar, asi
como el significado que le tienen a su enfermedad. |
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12.-
Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización
personal |
No se tiene información explicita en el caso
clínico |
No se tiene información explicita en el caso
clínico |
valorar: Relaciones de amigos/pares del caso índice Información
a considerar del núcleo familiar: padre trabaja como panadero y la abuela es
quien la cuida y la lleva al jardín en las mañanas |
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13.-
Participar en actividades recreativas |
No se tiene información explicita en el caso clínico |
No se tiene información explicita en el caso
clínico |
valorar:
actividades recreativas acorde a la edad (juegos) que practique durante el
día |
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14.-
Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo
normal y a usar los recursos disponibles. |
Interdependencia: Acude al jardín (Necesidad suplida por la abuela) |
No se tiene información explicita en el caso
clínico |
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(1) MINSAL. Guía para la atención
nutricional de las personas con VIH [internet]. 2007 [citado el 17 agosto
2020]. Pág. 41 – 42. Disponible en:
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